Отправлено: 08.12.10 13:53. Заголовок: Разрыв передней крестовидной связки коленного сустава

Разрыв передней крестовидной связки коленного сустава у собак

Повреждение передней или краниальной крестообразной связки (ПКС или ККС) создает нестабильность коленного сустава, что впоследствии приводит к деструктивным процессам, которые интерпретируются как остеоартроз. Разрывы и надрывы ПКС – одна из наиболее частых причин хромоты на тазовую конечность и одни из главных причин развития остеоартроза в коленном суставе. Патология диагностируется чаще у собак, но встречается и у кошек. Поскольку травма (резкие движения, падения и т.д.) может происходить у собаки любой породы, то и разрыв связки имеет широкое распространение среди собак самых разных пород. Тем не менее, прослеживается определенная породная предрасположенность к разрыву у определенных пород собак, в частности: кане-корсо, южноафриканский бурбуль, лабрадор ретривер и др. В целом можно указать на склонность к патологии молосской группы пород. Вероятно, это связано с рыхлостью конституции, большой массой, склонностью к различным дисплазиям, в том числе, и мягких тканей.
Причинами заболевания являются: травма, деструктивное поражение, иммунологические факторы, ряд изменений известных как коллагеноз. Главная функция ПКС – обеспечение стабильности коленного сустава, которая ограничивает внутреннее вращение, препятствует смещению большеберцовой кости вперед и ограничивает чрезмерное разгибание.
Факт того, что связка может рваться даже при отсутствии существенной травмы, подтверждает полиэтиологичность патологии. Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является перерастяжение связки при разгибании сустава при одновременном вращательном движении голени. Условиям такой нагрузки соответствует ситуация, когда собака пытается сделать резкий поворот при беге. Например, челночные движения собаки при апортировании мяча или палки во время активной игры с владельцем. Также травме располагает бег по холмистой поверхности, а также прыжки по глубокому снегу (собственные наблюдения).
В результате деструктивных процессов в связочным аппарате, когда связка становится менее прочной, разрыв происходит гораздо легче. Причин, вызывающих такие процессы много: возраст, аномалия развития (дисплазия), гиподинамия собаки с внезапными нагрузками, также некоторую роль играют иммунологические сдвиги. Возрастные деструктивные изменения зависят от индивидуальных особенностей животного и раз-меров собаки.
Варусная деформация коленного сустава (genu varum), вальгусная деформация конечности (genu valgum), вывих коленной чашки предрасполагают к разрывам ПКС. Иммунные комплексы были обнаружены у собак с односторонним и двусторонним раз-рывом ПКС в структурах разорванной связки, но являются ли эти иммунные комплексы причиной или результатом разрывов, неизвестно.
Примерно у трети собак с клинической картиной травмы ПКС при хирургическом лечении выявляется лишь ее частичный разрыв, что в ряде случаев позволяет сохранить естественную связку. У животных с нелеченным разрывом ПКС развивается картина остеоартроза, что сопровождается остеофитозом и вторичным воспалением оболочек сустава. Первые проявления этого заболевания возникают через несколько недель, а через несколько месяцев развивается тяжелая клиническая картина. Вследствие нарушенной механики сустава после повреждения ПКС может произойти поражение медиального мениска, что бывает в половине случаев.
Генетическая предрасположенность не установлена, но наследственные факторы могут играть важную роль в склонности животных к деструктивным заболеваниям суставов, и в том числе к деструктивным процессам в связке. Частая встречаемость патологии у ряда пород указывает на существование наследственных факторов возникновения разрыва связки. Способствующими факторами риска являются лишний вес, особенности конституции собаки.

Фото 1. Место выявления разорванной крестовидной связки


Фото 2. Остеофиты по периметру сустава всегда возникают как элемент остеоартроза.

Диагностика разрыва ПКС
Клиническая картина заболевания зависит от степени разрыва (частичный или полный), типа разрыва (одномоментный или этапный), повреждения мениска, а также выраженности воспалительного и остеоартрозного процесса сустава.
Как правило, острому повреждению ПКС предшествуют физическое усилие или травма, что приводит к появлению хромоты. Изредка владелец животного может сообщить факт острой травмы и факт такой же острой болевой реакции собаки. После разрыва может возникнуть хромота вплоть до потери опорной функции конечности. Животное удерживает пораженную конечность в согнутом положении. Часто клиническая картина травмы ПКС возникает без каких-либо серьезных усилий, в таких случаях можно подозревать разрыв вследствие деструктивных процессов в самой связке, когда небольшое усилие может привести к нарушению целостности. Постепенное, в течение нескольких недель или месяцев развитие выраженной перемежающейся хромоты свойственно частичному разрыву ПКС с тенденцией к прогрессированию и полному разрыву.
Для выявления разрыва ПКС исследуют сустав на наличие симптома переднего «выдвижного ящика». Симптом «выдвижного ящика» хорошо определяется в ближайшее время (несколько дней) после травмы и, с течением времени (недели, месяцы), может уменьшаться за счет частичной самостабилизации сустава. Необходимо учитывать, что тест «выдвижного ящика» может иметь различные степени и для подтверждения травмы связки необходимо этим же тестом исследовать здоровую конечность того же животного. Также надо знать, что длительное уменьшение нагрузки на конечность (хромота) может приводить к временному расслаблению связки, что дает ложноположительный тест «выдвижного ящика».
Кроме вышеописанного теста, рекомендуется пальпаторно выявить наличие и степень вторичного воспаления, что проявляется утолщением (расширением) на противоположных полюсах коленного сустава (самый медиальный и самый латеральный край), сравнивая со здоровой конечностью бимануальной пальпацией. Пальпацией можно обнаружить атрофию мышц пораженной конечности.
Рентгенография при разрыве ПКС может быть не специфичной и позволяет заподозрить разрыв при смещении проксимальной части голени вперед относительно дистального отдела бедра. При застарелых травмах рентгенографией можно заметить оссификацию разорванной связки, что подтвердит диагноз.
Отсутствие симптома переднего «выдвижного ящика» не исключает разрыва ПКС. Ложноотрицательные результаты бывают при частичном разрыве ПКС, а также, если животное во время тестирования было напряжено. Иногда, бывает разумно, применить расслабляющие препараты для более точной диагностики.
Дифференциальный диагноз
При постановке диагноза необходимо исключить ряд патологических состояний, клинически схожих с разрывом ПКС. Так, разрыв задней крестовидной связки отличается смещением голени относительно бедра назад, таким образом, мы наблюдаем синдром заднего «выдвижного ящика». Изолированный разрыв задней крестовидной связки встречается редко и в большинстве случаев при разрыве ПКС ЗКС (задняя крестовидная связка) либо не травмируется вообще, либо рвется вместе с ПКС. Также надо исключить другие заболевания коленного сустава, которые могут сопровождаться его воспалением и хромотой. К таким патологиям относится растяжение, ушиб сустава, которые проходят без отдаленных последствий. Вывих коленной чашки диагностируется пальпаторно. Злокачественная опухоль кости проявляется более выраженным болевым синдромом, чем разрыв ПКС. Воспалительная боль отличается от опухолевой тем, что имеет тенденцию усиливаться вначале движения после длительного покоя, в то время как опухолевая боль стабильна в течение дня.

Лечение
Животных массой меньше 15 кг лечат консервативно (без операции), но в случае неэффективного лечения применяют хирургические методики. Собак средних и крупных пород рекомендуется оперировать.
Операцию можно рекомендовать всем пациентам с целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава.
Физическую активность больным животным, подлежащих как хирургическому, так и консервативному лечению ограничивают. Длительность ограничения физической нагрузки зависит от метода лечения и динамики клинической картины. Контролируют массу тела животного с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав.
Нестероидные противоспалительные препараты и анальгетики, столь популярные в настоящее время, не рекомендуется использовать, так как, уменьшая воспалительные явления в суставе, они никак не влияют на вторичный остероартроз, более того, они могут усилить деструктивные процессы в из-за увеличения нагрузки на нестабильный сустав. Кроме того, эти средства негативно сказываются на пищеварительной системе собак. По той же причине противопоказано использование гормональных средств из-за побочных эффектов и поражения суставных хрящей при длительном применении.
Хондропротективные препараты, полисульфатированные гликозаминогликаны можно использовать для приостановки деструктивных изменений суставного хряща.
Преимуществ какой-либо хирургической методики нет. Внесуставные методы охватывают широкий спектр вмешательств, в основе которых лежит использование имплантатов. Имплантат укладывают вблизи места начала и окончания ПКС так, чтобы он покрывал сустав внахлест и тем самым восстанавливал стабильность сустава.
Внутрисуставные методики хирургического лечения направлены на анатомическое протезирование ПКС. Для этой цели используют как аутотрансплантаты, аллотрансплантаты так и синтетические материалы (лавсан).
Модифицированные внесуставные методы – перемещение головки малоберцовой кости и сухожилия надколенника. Эти способы направлены на изменение натяжения малоберцовой коллатеральной связки и, соответственно, сухожилия надколенника, что ограничивает внутреннее вращение и смещение бедренной кости вперед. В подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение дает хорошие результаты.
Необходимо отметить, что оперированный сустав в не зависимости от способа решения патологии остается уязвимым и нередко наблюдается перемежающееся хромота. Особенно при повторных травмах, что может приводить к медленно прогрессирующему остеоартрозу. У трети собак с односторонним разрывом ПКС в течение полутора лет возникает разрыв связки и с противоположной стороны, что также указывает на эндогенные причины заболевания.
Необходимо диагностировать повреждение менисков.

 Отправлено: 08.12.10 13:55. Заголовок: Хирургия, ортопедия..

Хирургия, ортопедия и травматология
Стабилизация коленного сустава у собак при разрыве передней крестообразной связки
Автор: С.А. Ягников, В.Н. Митин

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) у собак крупных и гигантских пород наиболее часто встречаемая патология коленного сустава, которая требует оперативного лечения. При отсутствии угловых деформации костей конечностей предпочтение отдается интраартикулярной стабилизации коленного сустава. Однако, использование аутотканей и лавсановой ленты для стабилизации коленного сустава, не всегда позволяет достичь желаемого результата вследствие разрыва протеза ПКС.
Цель исследования: Изучить прочностные характеристики и биосовместимость протеза ПКС из полиэтилентерефталата, и отработать технику стабилизации коленного сустава у собак крупных и гигантских пород при разрыве ПКС.
Материалы и методы: Механические свойства полиэтилентерефталата изучали при циклических испытаниях на универсальной испытательной машине "ЦВИК-1464".
Диагноз разрыв ПКС ставили на основании определения симптома <переднего выдвижного ящика> при клиническом исследовании и рентгенографических симптомов (смещения мыщелков бедра относительно плато большеберцовой кости каудально и смещения сезамовидной кости подколенной мышцы дистально относительно уровня плато б/берцовой кости).
Операция по стабилизации коленного сустава синтетическим протезом, выполнена у 26 собак крупных и гигантских пород, средней массой тела 45 кг (42-57). У трех животных операция выполнена на обоих коленных суставах с интервалом 12-16 месяцев. Анализ результатов исследования проведен у 24 собак. Общее количество наблюдений -27. Минимальный срок наблюдения составил 9 мес.(9-34мес.).
Во всех случаях выполняли латеральную парамедианную артротомию сустава, синовэктомию, парциальную или тотальную менискэктомию. Связку проводили в соответствии с рекомендациями Arnoczky (1979) и предложенной техникой имплантации у человека. Фиксацию протеза выполняли лигаментарными винтами, проволочными швами или связывая концы имплантата. Рану ушивали послойно, капроном, узловыми швами. В послеоперационном периоде проводили антибиотикотерапию в течении 3-5 суток, иммобилизировали сустав в повязке Роберта Джонсона на 14-21 сутки.
Ревизия сустава с морфологическим исследованием протеза ПКС проведены у 2-х собак через 3 мес. после операции.
Результаты:
При испытаниях in vitro в интервале нагрузок 500-2700 Н образцы протезов ПКС из полиэтилентерефталата выдержали 6272 цикла.
При интраоперационной ревизии в 20 из 27 (74%) наблюдений обнаружен полный разрыв ПКС, а у 26% частичный разрыв или разволокнение ПКС. Разрыв медиального мениска выявлен в 25 из 27 (92,6%) коленных суставов, а разрыв обоих менисков в 7,4%. На момент осмотра, вторичный остеоартроз первой степени был определён в 5 коленных суставах, второй степени в 12 и третьей в 10. .
Полное восстановление функции оперированной конечности наблюдали в сроки от 35 до 90 суток. У 7 из 12 (58,3%) собак с фиксацией протеза ПКС проволочными швами отмечена болезненность при пальпации в месте наложения проволочного серкляжа. В отдаленные сроки наблюдения (более 2 мес.) симптом <переднего выдвижного ящика> был слабо положительным у 5 собак. Через девять месяцев после протезирования ПКС функция оперированной конечности у 88,8% (24 из 27) собак была оценена как отлично, т.е. при всех видах движения у животных отсутствовала хромота. В 4 из 27 наблюдений отмечалась хромота легкой - средней степени в начале движения или после длительной нагрузки. Прогрессирование атрофии мышечной массы отмечено в 7,4% (2 из 27) случаев, а прогрессирование вторичного остеоартроза в 85,7% (12 из 14 наблюдений).
Через три месяца после операции при морфологическом исследовании капсула сустава состояла из рыхлой соединительной ткани, представленной пучками плотно упакованных зрелых коллагеновых волокон. В межклеточном матриксе содержание кислых гликозаминогликанов и клеточных элементов не отличалось от нормы. С внутренней стороны капсула сустава покрыта синовиальной мембраной фиброзного типа. При этом синовиальные клетки располагаются относительно разрозненно в 1-2 или 3 слоя. Признаки синовита, микрокровоизлияния не обнаружены.
В участке искусственной связки расположенной в полости сустава наблюдали разволокнение. Между отдельными волоконцами связки выявлялась зрелая новообразованная соединительная ткань фиброзного характера и коллагеновые волокна. Из клеточных элементов определяются малоактивные фиброциты со слабо выявляемой пиронинофилией цитоплазмы. В этих участках выявляется незначительная метахромазия межклеточного матрикса, свидетельствующая о наличии кислых гликозаминогликанов, синтезируемых фибробластами. Вокруг отдельных волокон имплантата кроме фибробластов обнаруживаются макрофаги и единичные гигантские многоядерные клетки.
Обсуждение:
Испытания прочностных параметров протеза ПКС из полиэтилентерефталата in vitro подтверждены оптимистичными отдаленными клиническими результатами.
Появление нестабильности у пяти животных обусловлено разрушением губчатой кости на границе кость имплантат и недостаточной прочностью фиксации протеза проволочными швами. Использование лигаментарных винтов для фиксации протеза ПКС требует формирования дополнительных каналов в бедренной и б/берцовой кости, что усложняет оперативное вмешательство и увеличивает продолжительность операции. Наиболее рациональным способом имплантации протеза является проведение его в соответствии с рекомендациями Arnoczky (1979) с последующей фиксацией методом связывания.
Рентгенографический контроль подтверждает прогрессирование вторичного остеоартроза после стабилизации коленного сустава. Отсутствие прогрессирования атрофии мышечной массы тазовых конечностей после операции подтверждает снятие болевого симптома сопутствующего разрыву ПКС.
Формирование вокруг имплантата тонкой соединительнотканной капсулы, слабая клеточная реакция, отсутствие в прилежащих тканях нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, наличие лишь единичных гигантских многоядерных клеток свидетельствует о высокой биосовместимости протеза ПКС.
Сроки и полнота восстановления двигательной функции конечности у крупных и гигантских пород собак зависели от фазы вторичного остеоартроза, степени атрофии мышечной массы на момент операции и способа фиксации имплантата.
Заключение: На основании проведенных трибологических, клинических и морфологических исследований показана возможность использования у собак крупных и гигантских пород с разрывом ПКС синтетического протеза из полиэтилентерефталата для стабилизации коленного сустава.

 Отправлено: 08.12.10 13:59. Заголовок: Ягников Сергей Алекс..

Ягников Сергей Александрович


Ягников Сергей Александрович
Ягников Сергей Александрович родился в 1967 г.

В 1990 г. закончил Московскую ветеринарную академию им. К.И. Скрябина.

С 1992 г. по 2008 г. работал в Клинике экспериментальной терапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, на должности ведущего ветеринарного врача. С апреля 2008 по сентябрь 2009 г. заведующий Клиникой экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.

С 1997 г. - член Российской ассоциации практикующих ветеринарных врачей, председатель секции ветеринарная хирургия.

1997 г. - стажировка на базе Центра Восстановительной травматологии и ортопедии им. Г.А. Илизарова в г. Курган.

1998 г. - прошел базовый курс АО Международной ассоциации медицинских травматологов и ортопедов АО ASIF в г. Санкт-Петербург.

1998 г. - защитил кандидатскую диссертацию на тему «Использование внеочагового остеосинтеза и компрессионно-дистракционного метода Г.А. Илизарова при лечении злокачественных опухолей костей у собак».
2001 г. - повышение квалификации в Германии по программе DVG (немецкой ассоциации) – травматология и ортопедия мелких домашних животных.

С 2001 г. - преподаватель кафедры ветеринарной патологии Российского университета дружбы народов (РУДН).

В 2002 г. - на основании опроса студентов удостоен звания «Лучший преподаватель».

2005 г. - защитил докторскую диссертацию на тему: «Оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у собак (обоснование, методы, результаты)».

В 2005 и 2007 г.г. - награжден дипломами Российской ассоциации практикующих ветеринарных врачей «За вклад в развитие ветеринарной хирургии».

2007 г. - стажировка в Швейцарии, базовый и продвинутый курс АО.

2006 г. - лауреат премии Российской ассоциации практикующих ветеринарных врачей «Золотой скальпель» в номинации лечебное дело.

С 2006 по 2009 г.г. - председатель Сочинского ветеринарного фестиваля.

С 2007 г. - доцент кафедры анатомии, физиологии и хирургии животных РУДН.

С сентября 2008 г. - профессор кафедры анатомии, физиологии и хирургии животных РУДН.
Основные направления научной и практической работы:

01.
Онкология (диагностика и комплексное лечение первичных опухолей спинного и головного мозга, опухолей скелета конечностей, опухолей ротовой полости).

02.
Патология суставов ((оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава (эндопротезирование, тройная остеотомия таза, межвертельная остеотомия бедра, различные методы резекционной артропластики, пектинмиоэктомия, илиопсоастенотомия и нейротомия капсулы сустава), разрыва передней крестообразной связки, внедрение в клиническую практику артроскопии крупных суставов, диагностика и лечение патологий плечелопаточного и лучезапястного суставов));

03.
Неврология (магнитно-резонансная томография спинного и головного мозга, оперативное лечение дископатии, нестабильности позвоночного столба, опухолей спинного мозга и позвонков, травмы позвоночного столба, замещение дефектов спинного мозга Сферогелем и стволовыми клетками);

04.
Травматология и ортопедия (лечение простых, оскольчатых клиновидных и оскольчатых сложных переломов, внутрисуставных переломов, ортопедическая коррекция деформации костей грудных и тазовых конечностей).

 Отправлено: 08.12.10 14:03. Заголовок: http://www.vetrudn.r..

 Отправлено: 13.12.10 10:41. Заголовок: http://www.yagnikov...